Eutanasia por trastorno mental: la vida humana es complicada
"La eutanasia significa etimológicamente «buena muerte» y se puede definir como el acto deliberado de dar fin a la vida de una persona, producido por voluntad expresa de la propia persona y con el objeto de evitar un sufrimiento". "El contexto eutanásico, en el cual se acepta legalmente prestar ayuda para morir a otra persona, debe delimitarse con arreglo a determinadas condiciones que afectan a la situación física de la persona con el consiguiente sufrimiento físico o mental en que se encuentra, a las posibilidades de intervención para aliviar su sufrimiento, y a las convicciones morales de la persona sobre la preservación de su vida en unas condiciones que considere incompatibles con su dignidad personal" (LORE, exposición de motivos).
¿Por qué una persona desea morir? Porque ya no puede más, porque prefiere morir a seguir viviendo "así": una vida de sufrimiento que para ella está desprovista de dignidad. Una solicitud de ayuda para morir es, sobre todo, un relato sobre el sufrimiento de esa persona, sobre la pérdida de un proyecto vital, sobre una vida sin sentido, protagonizada por la preocupación, el temor, a una vida agobiante e insoportable, sin esperanza alguna de mejora. Por eso, según indica el Manual de Buenas Prácticas (p. 14), la deliberación es la parte más importante del proceso asistencial: "la escucha activa y empática de su relato, de sus razones, de sus sentimientos y de sus valores". La deliberación trata de comprender por qué esa persona solicita ayuda, facilitando la construcción de un relato que refleje la subjetividad de su experiencia de sufrimiento y la singularidad de la vida de esa persona.
Ese es el privilegio de la eutanasia (y de la relación de ayuda), el acceso en profundidad al interior de otro ser humano, expresando con matices, con sutileza, la naturaleza de su sufrimiento y su voluntad de morir. Un relato que debe encajar en los términos de la Ley, tratando de que la objetivación de los requisitos de la eutanasia no engulla la biografía de esa persona. Como en toda relación de ayuda, el compromiso en un contexto trágico como este, tiene un coste personal, que muchos profesionales no desean asumir.
La ley no define el contexto eutanásico con una lista de enfermedades, sino por sus consecuencias, la situación de deterioro irreversible y sufrimiento, llamadas enfermedad grave e incurable y padecimiento grave, crónico e imposibilitante. Sin otra causa añadida, un trastorno mental no tiene un pronóstico de vida limitado, por lo que no se podría considerar una enfermedad grave e incurable, en un contexto de fragilidad progresiva. Pero un trastorno mental si puede ser grave e imposibilitante.
La eutanasia se aborda caso por caso, cada persona es un mundo, diferente, peculiar, complejo. No se aborda especulando sobre el origen bio-psio-social de la locura o los paradigmas de la psiquiatría, debates apasionantes, que nada aportan a una persona con una vida tan deteriorada como el contexto eutanásico. Es demasiado tarde para discursos grandilocuentes sobre la salud mental. Ahora hay que responder a esa persona, sin prisas, pero sin buscar subterfugios. Es necesario encontrar un equilibrio entre el marco del pensamiento médico (de la queja al síntoma y al signo, al síndrome, a los diagnósticos de enfermedad, los tratamientos, las medidas psicosociales y los pronóstico) y la acogida del relato de la persona, esa y no otra, que pide ayuda para morir.
El "problema" de la capacidad.
Algunos profesionales expresan que las personas con trastorno mental son incapaces de comprender su situación, las opciones terapéuticas, discernir y tomar decisiones. Como si la psicopatología y el sufrimiento aboliesen la racionalidad de las personas. Vivir en una situación de discapacidad psicosocial por un trastorno mental, no afecta a la capacidad. El rechazo sistemático de las solicitudes de eutanasia de personas con problemas de salud mental graves es una visión paternalista y conservadora del sufrimiento mental en la que se pone en tela de juicio la intensidad y repercusión del sufrimiento, se duda de la cronicidad de años de fracasos terapéuticos, y se trata de imponer terapias, algunas veces ya ensayadas, que no evitan las recurrencias. Además, es una discriminación social muy grave, que empeora el estigma social de los diagnósticos psiquiátricos.
¿Por qué una persona desea morir? Porque ya no puede más, porque prefiere morir a seguir viviendo "así": una vida de sufrimiento que para ella está desprovista de dignidad. Una solicitud de ayuda para morir es, sobre todo, un relato sobre el sufrimiento de esa persona, sobre la pérdida de un proyecto vital, sobre una vida sin sentido, protagonizada por la preocupación, el temor, a una vida agobiante e insoportable, sin esperanza alguna de mejora. Por eso, según indica el Manual de Buenas Prácticas (p. 14), la deliberación es la parte más importante del proceso asistencial: "la escucha activa y empática de su relato, de sus razones, de sus sentimientos y de sus valores". La deliberación trata de comprender por qué esa persona solicita ayuda, facilitando la construcción de un relato que refleje la subjetividad de su experiencia de sufrimiento y la singularidad de la vida de esa persona.
Ese es el privilegio de la eutanasia (y de la relación de ayuda), el acceso en profundidad al interior de otro ser humano, expresando con matices, con sutileza, la naturaleza de su sufrimiento y su voluntad de morir. Un relato que debe encajar en los términos de la Ley, tratando de que la objetivación de los requisitos de la eutanasia no engulla la biografía de esa persona. Como en toda relación de ayuda, el compromiso en un contexto trágico como este, tiene un coste personal, que muchos profesionales no desean asumir.
La ley no define el contexto eutanásico con una lista de enfermedades, sino por sus consecuencias, la situación de deterioro irreversible y sufrimiento, llamadas enfermedad grave e incurable y padecimiento grave, crónico e imposibilitante. Sin otra causa añadida, un trastorno mental no tiene un pronóstico de vida limitado, por lo que no se podría considerar una enfermedad grave e incurable, en un contexto de fragilidad progresiva. Pero un trastorno mental si puede ser grave e imposibilitante.
La eutanasia se aborda caso por caso, cada persona es un mundo, diferente, peculiar, complejo. No se aborda especulando sobre el origen bio-psio-social de la locura o los paradigmas de la psiquiatría, debates apasionantes, que nada aportan a una persona con una vida tan deteriorada como el contexto eutanásico. Es demasiado tarde para discursos grandilocuentes sobre la salud mental. Ahora hay que responder a esa persona, sin prisas, pero sin buscar subterfugios. Es necesario encontrar un equilibrio entre el marco del pensamiento médico (de la queja al síntoma y al signo, al síndrome, a los diagnósticos de enfermedad, los tratamientos, las medidas psicosociales y los pronóstico) y la acogida del relato de la persona, esa y no otra, que pide ayuda para morir.
El "problema" de la capacidad.
Algunos profesionales expresan que las personas con trastorno mental son incapaces de comprender su situación, las opciones terapéuticas, discernir y tomar decisiones. Como si la psicopatología y el sufrimiento aboliesen la racionalidad de las personas. Vivir en una situación de discapacidad psicosocial por un trastorno mental, no afecta a la capacidad. El rechazo sistemático de las solicitudes de eutanasia de personas con problemas de salud mental graves es una visión paternalista y conservadora del sufrimiento mental en la que se pone en tela de juicio la intensidad y repercusión del sufrimiento, se duda de la cronicidad de años de fracasos terapéuticos, y se trata de imponer terapias, algunas veces ya ensayadas, que no evitan las recurrencias. Además, es una discriminación social muy grave, que empeora el estigma social de los diagnósticos psiquiátricos.
Requisitos de la eutanasia por trastorno mental: el contexto eutanásico.
En la página EUTANASIA se resume la tramitación. Estas son alguna pistas en el caso de un trastorno mental grave, crónico e imposibilitante.
1) Las limitaciones. Una persona que no es capaz de vivir sola, manejar su dinero, hacer la compra y las tareas domésticas, no puede valerse por si misma. Sin vida social, sus limitaciones no solo afectarán a su autonomía física y actividades de la vida diaria, sino también a su capacidad de expresión y relación. Aunque realice sus actividades básicas, como ducharse, las limitaciones para las actividades instrumentales de la vida diaria provocan que su situación sea imposibilitante.
2) El sufrimiento: la Ley otorga la misma relevancia al sufrimiento físico y psíquico, de modo que no se discrimina, ni se menosprecia la intensidad del sufrimiento, cronicidad, disfunción, pérdida de autonomía y dignidad en aquellas personas que debido a un trastorno mental grave, crónico e imposibilitante ya no desean seguir viviendo. El sufrimiento es subjetividad. También es “lo indecible”, lo inescrutable. El sufrimiento no se valora, ni se verifica, se constata a través de su relato. El papel de los profesionales consiste en facilitar que sea capaz de contarlo de una forma que sea comprensible, encontrar las palabras que describan su naturaleza (cómo sufre), para proponer medidas que alivien ese sufrimiento o constatar que es constante e intolerable y cumple los requisitos de la Ley. En ningún caso, los profesionales deben cuestionar los valores de la persona, como la amenaza de la pérdida de dignidad, la ausencia de un proyecto de vida o de un sentido para seguir viviendo una vida que para esa persona carece de valor.
3) Sin mejoría apreciable. La mayoría de las enfermedades no se "curan", pero se sobrellevan de manera aceptable. En otras personas el trastorno mental (o cualquier otro padecimiento) arrasa, destrozando la vida de esa persona (y de su entorno). Algunos datos como el inicio temprano del trastorno mental, los años de evolución o los síntomas persistentes, indican que es resistente a los tratamientos, que la recuperación no es posible. Todas las personas relacionadas con la salud mental conocen estas vidas rotas, seres que ya están hartos de sufrir y no desean esperar unas hipotéticas nuevas terapias del futuro, sino liberarse mediante la muerte asistida. Todo esto debe ser explorado por el médico responsable (MR), que debe ser un psiquiatra: la historia clínica y psicosocial, los tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos utilizados, ingresos, entorno laboral, biografía. También ser recomienda que el médico consultor, que de nuevo constata los requisitos, sea psiquiatra. Ambos deben hacer un buen informe, un relato que refleje el proceso deliberativo y facilite la comprensión del contexto eutanásico en el que vive esa persona.
El sufrimiento irremediable: el quid de la eutanasia por trastorno mental.
Las solicitudes de ayuda para morir por trastorno mental ocurren tras años de evolución, por lo que no existe ninguna duda sobre su cronicidad. Tampoco sobre su conciencia de enfermedad: si no es capaz y consciente, si no está totalmente informada de su enfermedad y de las alternativas de tratamiento, no cumple los requisitos. El problema es la incertidumbre del pronóstico psiquiátrico, muy superior al de una demencia o un cáncer avanzado. La experiencia de sufrimiento intolerable es más fácil de comprender por una enfermedad neurodegenerativa que por un trastorno mental, fundamentalmente porque el deterioro físico se ve. A diferencia de un tumor cerebral, el trastorno mental no se puede explicar con la certeza objetiva que aportan los datos analíticos, las pruebas de imagen o la anatomía patológica. Pero el sufrimiento psíquico, aunque no se pueda medir, también se ve. En psiquiatría siempre hay tratamientos por probar, porque eso es lo que se ha hecho desde el principio, cuando aparecieron los síntomas, para mejorar la vida de esa persona. Y volver a empezar. En ese entorno de incertidumbre, el MR debe plantear con honestidad las alternativas de tratamiento razonable, que significa que existe una perspectiva de mejoría, en un tiempo previsible, que además sea apreciable para el paciente.
Respeto a la autonomía y al derecho a rechazar tratamientos.
El profesional debe confrontar su incertidumbre con la autonomía del paciente. Algunas personas muestran fatiga de tratamientos, porque durante años nada ha funcionado y ya no pueden más. Igual que si se tratara de una persona que arriesga su vida al rechazar una transfusión por motivos religiosos, tienen derecho a rechazar cualquier tratamiento. En ese caso, se debe redefinir el pronóstico respetando sus preferencias.
Una opción es proponerle a la persona solicitante un pacto terapéutico, un plazo en el que se podría esperar resultados, definiendo el significado de una “mejoría apreciable” para esa persona. Por ejemplo, que recuperará su vida, que será capaz de vivir sola (valerse por sí misma), se reducirán las crisis (ingresos), reiniciará su vida social, o cualquier indicador que influya para tolerar su sufrimiento. Eso sí, el pacto es un compromiso bidireccional: si después de esos meses la persona desea morir, el profesional se compromete a reiniciar la tramitación de la eutanasia, volviendo a firmar la 1ª solicitud.
En la página EUTANASIA se resume la tramitación. Estas son alguna pistas en el caso de un trastorno mental grave, crónico e imposibilitante.
1) Las limitaciones. Una persona que no es capaz de vivir sola, manejar su dinero, hacer la compra y las tareas domésticas, no puede valerse por si misma. Sin vida social, sus limitaciones no solo afectarán a su autonomía física y actividades de la vida diaria, sino también a su capacidad de expresión y relación. Aunque realice sus actividades básicas, como ducharse, las limitaciones para las actividades instrumentales de la vida diaria provocan que su situación sea imposibilitante.
2) El sufrimiento: la Ley otorga la misma relevancia al sufrimiento físico y psíquico, de modo que no se discrimina, ni se menosprecia la intensidad del sufrimiento, cronicidad, disfunción, pérdida de autonomía y dignidad en aquellas personas que debido a un trastorno mental grave, crónico e imposibilitante ya no desean seguir viviendo. El sufrimiento es subjetividad. También es “lo indecible”, lo inescrutable. El sufrimiento no se valora, ni se verifica, se constata a través de su relato. El papel de los profesionales consiste en facilitar que sea capaz de contarlo de una forma que sea comprensible, encontrar las palabras que describan su naturaleza (cómo sufre), para proponer medidas que alivien ese sufrimiento o constatar que es constante e intolerable y cumple los requisitos de la Ley. En ningún caso, los profesionales deben cuestionar los valores de la persona, como la amenaza de la pérdida de dignidad, la ausencia de un proyecto de vida o de un sentido para seguir viviendo una vida que para esa persona carece de valor.
3) Sin mejoría apreciable. La mayoría de las enfermedades no se "curan", pero se sobrellevan de manera aceptable. En otras personas el trastorno mental (o cualquier otro padecimiento) arrasa, destrozando la vida de esa persona (y de su entorno). Algunos datos como el inicio temprano del trastorno mental, los años de evolución o los síntomas persistentes, indican que es resistente a los tratamientos, que la recuperación no es posible. Todas las personas relacionadas con la salud mental conocen estas vidas rotas, seres que ya están hartos de sufrir y no desean esperar unas hipotéticas nuevas terapias del futuro, sino liberarse mediante la muerte asistida. Todo esto debe ser explorado por el médico responsable (MR), que debe ser un psiquiatra: la historia clínica y psicosocial, los tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos utilizados, ingresos, entorno laboral, biografía. También ser recomienda que el médico consultor, que de nuevo constata los requisitos, sea psiquiatra. Ambos deben hacer un buen informe, un relato que refleje el proceso deliberativo y facilite la comprensión del contexto eutanásico en el que vive esa persona.
El sufrimiento irremediable: el quid de la eutanasia por trastorno mental.
Las solicitudes de ayuda para morir por trastorno mental ocurren tras años de evolución, por lo que no existe ninguna duda sobre su cronicidad. Tampoco sobre su conciencia de enfermedad: si no es capaz y consciente, si no está totalmente informada de su enfermedad y de las alternativas de tratamiento, no cumple los requisitos. El problema es la incertidumbre del pronóstico psiquiátrico, muy superior al de una demencia o un cáncer avanzado. La experiencia de sufrimiento intolerable es más fácil de comprender por una enfermedad neurodegenerativa que por un trastorno mental, fundamentalmente porque el deterioro físico se ve. A diferencia de un tumor cerebral, el trastorno mental no se puede explicar con la certeza objetiva que aportan los datos analíticos, las pruebas de imagen o la anatomía patológica. Pero el sufrimiento psíquico, aunque no se pueda medir, también se ve. En psiquiatría siempre hay tratamientos por probar, porque eso es lo que se ha hecho desde el principio, cuando aparecieron los síntomas, para mejorar la vida de esa persona. Y volver a empezar. En ese entorno de incertidumbre, el MR debe plantear con honestidad las alternativas de tratamiento razonable, que significa que existe una perspectiva de mejoría, en un tiempo previsible, que además sea apreciable para el paciente.
Respeto a la autonomía y al derecho a rechazar tratamientos.
El profesional debe confrontar su incertidumbre con la autonomía del paciente. Algunas personas muestran fatiga de tratamientos, porque durante años nada ha funcionado y ya no pueden más. Igual que si se tratara de una persona que arriesga su vida al rechazar una transfusión por motivos religiosos, tienen derecho a rechazar cualquier tratamiento. En ese caso, se debe redefinir el pronóstico respetando sus preferencias.
Una opción es proponerle a la persona solicitante un pacto terapéutico, un plazo en el que se podría esperar resultados, definiendo el significado de una “mejoría apreciable” para esa persona. Por ejemplo, que recuperará su vida, que será capaz de vivir sola (valerse por sí misma), se reducirán las crisis (ingresos), reiniciará su vida social, o cualquier indicador que influya para tolerar su sufrimiento. Eso sí, el pacto es un compromiso bidireccional: si después de esos meses la persona desea morir, el profesional se compromete a reiniciar la tramitación de la eutanasia, volviendo a firmar la 1ª solicitud.
La casuística de eutanasia por trastorno mental española: faltan datos, pocos casos y demasiada confusión.
Resumen: no sabemos cuántas solicitudes por trastorno mental se tramitaron, ni cuántas finalizaron con una eutanasia.
La excusa del Tribunal Constitucional.
Como respuesta a los recursos presentados por Vox (sentencia 19/2023) y el Partido Popular (sentencia 94/2023), en 2023 el Tribunal Constitucional (TC) dejó claro que la LORE cumple la Constitución Española de 1978, siempre que se realice en un contexto eutanásico.
En la STC 19/2923, a lo largo de una argumentación de 119 páginas, se dice que “el padecimiento grave ha de presentarse siempre como una enfermedad somática en su origen, aunque los sufrimientos constantes e intolerables pueden ser de orden psíquico. De manera que la LORE no incluye entre los padecimientos graves la enfermedad psicológica o la depresión”. Esta afirmación, que provocó cierto desconcierto inicial por los términos somático y psíquico, empleados de una forma inadecuada, ha sido utilizada como excusa por algunos miembros de Comisiones de Garantía y Evaluación para rechazar las solicitudes. Pero no es así. El TC responde a la idea falsa que plantea el recurso de que cualquier persona con una crisis existencial o una depresión tiene derecho a la eutanasia, pero el TC pero no excluye el trastorno mental de la Ley de eutanasia.
La eutanasia es un reto para los profesionales de la salud mental. Un psiquiatra se pasa la vida procurando que los pacientes conserven la esperanza de disfrutar de una vida satisfactoria, que vean puntos luminosos en medio de la oscuridad. ¿Cuándo es suficiente? ¿Cuándo es el momento de explorar que la muerte voluntaria puede ser la opción menos mala? ¿Cuántos suicidios violentos se podrían evitar abordando esa posibilidad? No se trata de rendirse y tirar la toalla, arrojar todo el trabajo realizado por esa persona, junto a muchos profesionales, a la basura, sino de aceptar que a veces la vida nos situa en ese callejón sin salida. ¿Cómo salimos? Con humildad, para asumir que no existe ninguna propuesta razonable que vaya a mejorar la situación; con honestidad, para no recurrir a una varita mágica, que no existe; y con prudencia, caso por caso.
- 2021: 173 solicitudes y 75 eutanasias (43% de solicitudes), en un plazo medio de 60 días.
- 2022: 576 y 288 (50%), en 75 días. Tasa: 2022: 0.67 eutanasias por cada mil fallecimientos
- 2023: 727 y 323 (44%), en un plazo todavía desconocido. Tasa: 0.74. Total: 1.476 solicitudes y 616 eutanasias.
- ¿Por qué esas diferencias entre las 17 CCAA? Por ejemplo, en Navarra se realizan 12 veces más eutanasias que en Murcia.
- Total: 1.476 solicitudes y 686 eutanasias.
- Casi una tercera parte de las personas solicitantes murieron durante la tramitación.
- Enfermedades neurológicas (39%), oncológicas (36%). Experiencia internacional: cáncer 60%, neurodeg 8% (¿Por qué esa diferencia?)
- El 25% restante son: pluripatología (8%), enfermedades respiratorias (3%), cardiacas (1%) y “otras enfermedades no especificadas” (13%) (en este apartado desaparecen los trastornos mentales).
- Informes de CCAA: 17 solicitudes en 2022 por casos psiquiátricos.
Resumen: no sabemos cuántas solicitudes por trastorno mental se tramitaron, ni cuántas finalizaron con una eutanasia.
La excusa del Tribunal Constitucional.
Como respuesta a los recursos presentados por Vox (sentencia 19/2023) y el Partido Popular (sentencia 94/2023), en 2023 el Tribunal Constitucional (TC) dejó claro que la LORE cumple la Constitución Española de 1978, siempre que se realice en un contexto eutanásico.
En la STC 19/2923, a lo largo de una argumentación de 119 páginas, se dice que “el padecimiento grave ha de presentarse siempre como una enfermedad somática en su origen, aunque los sufrimientos constantes e intolerables pueden ser de orden psíquico. De manera que la LORE no incluye entre los padecimientos graves la enfermedad psicológica o la depresión”. Esta afirmación, que provocó cierto desconcierto inicial por los términos somático y psíquico, empleados de una forma inadecuada, ha sido utilizada como excusa por algunos miembros de Comisiones de Garantía y Evaluación para rechazar las solicitudes. Pero no es así. El TC responde a la idea falsa que plantea el recurso de que cualquier persona con una crisis existencial o una depresión tiene derecho a la eutanasia, pero el TC pero no excluye el trastorno mental de la Ley de eutanasia.
La eutanasia es un reto para los profesionales de la salud mental. Un psiquiatra se pasa la vida procurando que los pacientes conserven la esperanza de disfrutar de una vida satisfactoria, que vean puntos luminosos en medio de la oscuridad. ¿Cuándo es suficiente? ¿Cuándo es el momento de explorar que la muerte voluntaria puede ser la opción menos mala? ¿Cuántos suicidios violentos se podrían evitar abordando esa posibilidad? No se trata de rendirse y tirar la toalla, arrojar todo el trabajo realizado por esa persona, junto a muchos profesionales, a la basura, sino de aceptar que a veces la vida nos situa en ese callejón sin salida. ¿Cómo salimos? Con humildad, para asumir que no existe ninguna propuesta razonable que vaya a mejorar la situación; con honestidad, para no recurrir a una varita mágica, que no existe; y con prudencia, caso por caso.
Documentos sobre trastorno mental y eutanasia
- Comissió de Garantia i Avaluació de Catalunya (CGAC): Documento de 2022 y adenda de 2024.
- KNMG (Colegio de Médicos de Países Bajos)
- Federación Médicos Especialistas (Países Bajos)
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