Según la Organización Médica Colegial y la SECPAL: "La sedación paliativa es la disminución deliberada del nivel de conciencia del enfermo mediante la administración de los fármacos apropiados con el objetivo de evitar un sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas refractarios".
La finalidad de la sedación es aliviar el sufrimiento, aunque se adelante la muerte, cuando:
La mayoría de la población desea morir dormida, tener un tránsito tranquilo sin agonía.
La agonía (o situación de últimos días) es la fase que precede inmediatamente a la muerte y que se manifiesta clínicamente por un deterioro físico grave, debilidad extrema, trastornos cognitivos y de conciencia, dificultad de relación y de ingesta. Es un síndrome clínico con unos signos (nariz fría o pálida, extremidades frías, livideces, labios cianóticos, estertores de agonía, pausas de apnea (>15 seg.), anuria y somnolencia) que pronostican una muerte próxima (más de 4 de estos signos es pronóstico de fallecimiento en 4 días).
Pero la sedación no es exclusiva de la agonía, también se puede ayudar a morir a una persona que padece un sufrimiento existencial que no mejora con ningún tratamiento adelantando su muerte mediante una sedación.
Respecto a la sedación, falta respeto y sobran prejuicios. Dormir a una persona -de forma mantenida y profunda con una sedación paliativa- hasta su fallecimiento significa su muerte psicológica y social. ¿Qué diferencia hay con la eutanasia? Fundamentalmente el procedimiento, la velocidad con la que acontece la muerte (de unos minutos a unas horas o días) y la toma de decisiones (la eutanasia siempre es voluntaria, con una petición clara, inequívoca y reiterada). En una eutanasia el consentimiento "implícito, tácito, presunto o delegado", tan frecuente en la sedación, no es admisible.
¿Cuántas sedaciones se realizan sin consentimiento? Muchísimas. Hay que tener en cuenta que todavía la conspiración de silencio es un problema que afecta al 60-80% de as familias. ¿Cómo van a obtener consentimiento para la sedación si no se puede hablar de la muerte? Malamente.
Utilizando dosis de fármacos de protocolo, en la fase de últimos días o la agonía es imposible afirmar que no se adelanta la muerte, porque nadie sabe si se iba a morir ese día o tres días después. Pero es que no importa.
En muchos casos, cuando la persona está menos deteriorada (o más "entera") es evidente que la sedación precipita la muerte, por un fallo multiorgánico, favorecido por los sedantes, o por lo que sea... Por ejemplo, en un enfermo de ELA con un sufrimiento existencial, que no desea respiración o alimentación artificial y solicita una sedación, es claro que su muerte se produce meses o años antes de su límite biológico (testimonios hay muchos: Manel, Daniel, Pedro...).
Aliviar el sufrimiento al final de la vida es una obligación moral del médico (incluso sin consentimiento o en contra del criterio de la familia, por ejemplo ante una persona con una hemorragia masiva o que convulsiona mientras agoniza). Pero algunos profesionales rechazan la sedación a demanda, cuando esa persona no se está muriendo físicamente porque no acaban de creerse -con razón- la doctrina del doble efecto, sienten que la diferencia con la eutanasia no es tal y esa sedación entra en conflicto con sus creencias personales ("dios la da, dios la quita").
Por eso esa obsesión por utilizar la mínima dosis que produzca el mínimo grado de disminución de conciencia. Luego pasa lo que pasa, que algunos pacientes mueren mal en paliativos por los prejuicios morales de los profesionales. De ahí, de la creencia en la sacralidad de la vida, es de donde viene el dogma de que los cuidados paliativos, ni adelantan, ni retrasan la muerte, una afirmación falsa, pero que ahí queda como advertencia. Algunos expertos en bioética señalan que algún día deberán liberarse de ese lastre fundacional de tipo confesional, que tuvieron los cuidados paliativos en Europa, pero cada vez más recursos paliativos están gestionados por organizaciones confesionales. Así nos va.
Desde un punto de vista ético, la inminencia de la muerte no le quita ni le añade gravedad al acto de disminuir la conciencia de una persona (su muerte psicológica y social). Da lo mismo que le queden unas horas, que unos meses de vida. No se duerme al enfermo porque se vaya a morir pronto -en días u horas-, sino porque sufre y la única posibilidad para cumplir con el deber profesional de aliviar su sufrimiento y ayudarle a morir en paz es disminuir su conciencia, manteniendo ese estado de no sufrimiento aparente hasta que muera. Sin embargo, hay una tendencia a asociar la sedación a la muerte inminente, como para quitarse una carga de encima.
En otros casos, es evidente que no existe distinción entre provocar la muerte y permitir la muerte, como es el caso de enfermos de ELA que son donantes de órganos. Además del procedimiento, que determina la velocidad entre una muerte rápida (minutos) o una lenta (horas) la única diferencia entre estas prácticas de sedación y la eutanasia es que el paciente está a expensas de que el médico decida que ha llegado el momento (de hecho, para la donación también se utiliza propofol, el mismo fármaco que en algunas eutanasias).
Las leyes de muerte digna aprobadas en diez CCAA dicen que la sedación es un derecho del paciente, pero es mentira, depende del médic@ que te toque, y de sus creencias. Por eso existe tal disparidad en la práctica de la sedación entre equipos de cuidados paliativos.
La finalidad de la sedación es aliviar el sufrimiento, aunque se adelante la muerte, cuando:
- Existe un deterioro grave e irreversible (enfermedad avanzada o terminal).
- Una experiencia de sufrimiento que no se puede aliviar de forma satisfactoria con ninguna otra medida (sufrimiento refractario), vivida por el enfermo, o su familia cuando no se puede expresar, como intolerable.
- Y el enfermo (o quien le representa si es incapaz de decidir) lo solicita, consciente de que la disminución de la conciencia puede adelantar su muerte.
La mayoría de la población desea morir dormida, tener un tránsito tranquilo sin agonía.
La agonía (o situación de últimos días) es la fase que precede inmediatamente a la muerte y que se manifiesta clínicamente por un deterioro físico grave, debilidad extrema, trastornos cognitivos y de conciencia, dificultad de relación y de ingesta. Es un síndrome clínico con unos signos (nariz fría o pálida, extremidades frías, livideces, labios cianóticos, estertores de agonía, pausas de apnea (>15 seg.), anuria y somnolencia) que pronostican una muerte próxima (más de 4 de estos signos es pronóstico de fallecimiento en 4 días).
Pero la sedación no es exclusiva de la agonía, también se puede ayudar a morir a una persona que padece un sufrimiento existencial que no mejora con ningún tratamiento adelantando su muerte mediante una sedación.
Respecto a la sedación, falta respeto y sobran prejuicios. Dormir a una persona -de forma mantenida y profunda con una sedación paliativa- hasta su fallecimiento significa su muerte psicológica y social. ¿Qué diferencia hay con la eutanasia? Fundamentalmente el procedimiento, la velocidad con la que acontece la muerte (de unos minutos a unas horas o días) y la toma de decisiones (la eutanasia siempre es voluntaria, con una petición clara, inequívoca y reiterada). En una eutanasia el consentimiento "implícito, tácito, presunto o delegado", tan frecuente en la sedación, no es admisible.
¿Cuántas sedaciones se realizan sin consentimiento? Muchísimas. Hay que tener en cuenta que todavía la conspiración de silencio es un problema que afecta al 60-80% de as familias. ¿Cómo van a obtener consentimiento para la sedación si no se puede hablar de la muerte? Malamente.
Utilizando dosis de fármacos de protocolo, en la fase de últimos días o la agonía es imposible afirmar que no se adelanta la muerte, porque nadie sabe si se iba a morir ese día o tres días después. Pero es que no importa.
En muchos casos, cuando la persona está menos deteriorada (o más "entera") es evidente que la sedación precipita la muerte, por un fallo multiorgánico, favorecido por los sedantes, o por lo que sea... Por ejemplo, en un enfermo de ELA con un sufrimiento existencial, que no desea respiración o alimentación artificial y solicita una sedación, es claro que su muerte se produce meses o años antes de su límite biológico (testimonios hay muchos: Manel, Daniel, Pedro...).
Aliviar el sufrimiento al final de la vida es una obligación moral del médico (incluso sin consentimiento o en contra del criterio de la familia, por ejemplo ante una persona con una hemorragia masiva o que convulsiona mientras agoniza). Pero algunos profesionales rechazan la sedación a demanda, cuando esa persona no se está muriendo físicamente porque no acaban de creerse -con razón- la doctrina del doble efecto, sienten que la diferencia con la eutanasia no es tal y esa sedación entra en conflicto con sus creencias personales ("dios la da, dios la quita").
Por eso esa obsesión por utilizar la mínima dosis que produzca el mínimo grado de disminución de conciencia. Luego pasa lo que pasa, que algunos pacientes mueren mal en paliativos por los prejuicios morales de los profesionales. De ahí, de la creencia en la sacralidad de la vida, es de donde viene el dogma de que los cuidados paliativos, ni adelantan, ni retrasan la muerte, una afirmación falsa, pero que ahí queda como advertencia. Algunos expertos en bioética señalan que algún día deberán liberarse de ese lastre fundacional de tipo confesional, que tuvieron los cuidados paliativos en Europa, pero cada vez más recursos paliativos están gestionados por organizaciones confesionales. Así nos va.
Desde un punto de vista ético, la inminencia de la muerte no le quita ni le añade gravedad al acto de disminuir la conciencia de una persona (su muerte psicológica y social). Da lo mismo que le queden unas horas, que unos meses de vida. No se duerme al enfermo porque se vaya a morir pronto -en días u horas-, sino porque sufre y la única posibilidad para cumplir con el deber profesional de aliviar su sufrimiento y ayudarle a morir en paz es disminuir su conciencia, manteniendo ese estado de no sufrimiento aparente hasta que muera. Sin embargo, hay una tendencia a asociar la sedación a la muerte inminente, como para quitarse una carga de encima.
En otros casos, es evidente que no existe distinción entre provocar la muerte y permitir la muerte, como es el caso de enfermos de ELA que son donantes de órganos. Además del procedimiento, que determina la velocidad entre una muerte rápida (minutos) o una lenta (horas) la única diferencia entre estas prácticas de sedación y la eutanasia es que el paciente está a expensas de que el médico decida que ha llegado el momento (de hecho, para la donación también se utiliza propofol, el mismo fármaco que en algunas eutanasias).
Las leyes de muerte digna aprobadas en diez CCAA dicen que la sedación es un derecho del paciente, pero es mentira, depende del médic@ que te toque, y de sus creencias. Por eso existe tal disparidad en la práctica de la sedación entre equipos de cuidados paliativos.
Marco ético de la asistencia en el proceso de morir: un castillo de naipes
A veces, la bioética, por influencia de la religión, construye todo un argumentario en apariencia sólido, pero que se cae al mínimo golpe de aire provocado por la realidad.
Teóricamente, desde un punto de vista ético (bien/mal), no es lo mismo permitir la muerte, que provocar la muerte, pero no es verdad. Muchas veces, adelantar la muerte también es provocarla, de forma lenta, y es insostenible que el acto de apagar la ventilación mecánica sea una omisión, es decir, un no acto.
Según el Código de Ética y Deontología Médica de 2011, (Art.36):
1."El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Y cuando ya no lo sea, permanece su obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo, aún cuando de ello pueda derivarse, a pesar de su correcto uso, un acortamiento de la vida."
Por lo tanto, se da por bueno el adelantamiento de la muerte cuando la vida depende de un tratamiento que el paciente tiene derecho a rechazar. Esto nos lleva a la paradoja de la suerte de la máquina: Ramón Sampedro no podía obtener ayuda para morir, pero Inmaculada Echevarría sí, porque tenía la suerte de estar enchufada a ventilación mecánica. En esos casos la vida es disponible y provocar (o permitir) esa muerte es aceptable. Aunque a algunos les cueste admitirlo, la vida no es sagrada desde la Ley General de Sanidad de 1986. Ahora tenemos que solucionar la situación absurda de la paradoja de la máquina con una ley de eutanasia.
2.‐ El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza de beneficios para el enfermo, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad explícita del paciente a rechazar dicho tratamiento para prolongar su vida. Cuando su estado no le permita tomar decisiones, tendrá en consideración y valorará las indicaciones anteriormente hechas y la opinión de las personas vinculadas responsables.
¿Cuál es la diferencia entre desconectar un respirador e incorporar al suero una dosis letal de un anestésico? ¿La intención? ¿Seguro? No, no lo es. Cuando una persona desea su muerte, como única salida a su sufrimiento, para ella morir es un bien y seguir sufriendo (viviendo) un mal. Su vida no está en manos de dios, sino que ella y solo ella es su titular. Por eso, ante una petición clara, inequívoca y reiterada de morir, la única forma de respetar los principios de no maleficencia (seguir sufriendo es el mal), beneficencia (morir es el bien), autonomía (respetar su voluntad) y justicia (con una asistencia de calidad accesible para todas) es la eutanasia.
3.‐ El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de éste.
El médico con frecuencia ya provoca la muerte, indirectamente con la sedación o la retirada del soporte vital, o directamente en la eutanasia clandestina. Independientemente de que Hipócrates nunca se opuso a la eutanasia, este artículo quedará sin valor cuando se apruebe la ley orgánica de regulación de la eutanasia.
En su afán de oponerse a la muerte voluntaria, ya sea rechazando un tratamiento, con una sedación o una eutanasia, desde los sectores más conservadores de la bioética se ha insistido mucho en el discurso de la intención ("ha sido sin querer", o algo así).
En 2008, seis expertos en bioética publicaron el articulo Ética y muerte digna: propuesta para un uso correcto de las palabras, avalado por una treintena de profesionales, que dice:
"Lo que hace aparentemente especial a esta actuación clínica es que uno de sus posibles efectos secundarios es que, por un mecanismo no del todo aclarado, puede contribuir a acortar el tiempo de vida del paciente. Por eso, para justificar esta práctica, y evitar la acusación de "eutanasia" encubierta, se ha acudido al uso de un antiguo principio moral, el "principio del doble efecto". Este principio dice que, cuando una determinada actuación tiene dos posibles efectos, uno positivo y otro negativo, si la persona actúa buscando intencionadamente el efecto positivo pero como consecuencia de ello se produce además, de manera no buscada, el negativo, la actuación es moralmente correcta. Este tipo de argumentos es el que subyace en el nº 2279 del Catecismo de la Iglesia Católica (tabla 3), así como en el artículo 27.1 del Código de Ética y Deontología Médica 1999 de la OMC. Y es lo que ha dado lugar a atribuir a la sedación el confuso nombre de "eutanasia indirecta".
Quizá apelar a todo esto sea innecesario, pues todas las prácticas clínicas tienen efectos secundarios no deseados ni buscados, y no por eso se invoca continuamente este principio para justificar la conducta de los profesionales cuando esos efectos nocivos indeseables se producen. Basta con actuar correctamente desde el punto de vista científico-técnico y contar con el consentimiento informado del paciente o su representante. Cuando así se hace, se actúa técnicamente y éticamente de manera correcta y conforme a Derecho, sin incurrir en el delito tipificado por el artículo 143 CP."
En 2015, una revisión de la literatura trató de verificar su hipótesis de que 7 años después del artículo de Simón et al. en España no se utiliza correctamente la sedación paliativa. Para la autora, la inclusión del principio del doble efecto indica una comprensión deficiente de la sedación. En la mayoría de artículos ya no se alude a este principio, por lo que puede deducirse que se están abandonando ciertos prejuicios propios del modelo paternalista que subyace en esas interpretaciones y se va dejando paso a un mayor empoderamiento del paciente. La conclusión verificaba su hipótesis de partida: pasados 7 años, la sedación no se realiza conforme a la propuesta de consenso de 2008, ratificada en 2011 por la OMC y la SECPAL.
A veces, la bioética, por influencia de la religión, construye todo un argumentario en apariencia sólido, pero que se cae al mínimo golpe de aire provocado por la realidad.
Teóricamente, desde un punto de vista ético (bien/mal), no es lo mismo permitir la muerte, que provocar la muerte, pero no es verdad. Muchas veces, adelantar la muerte también es provocarla, de forma lenta, y es insostenible que el acto de apagar la ventilación mecánica sea una omisión, es decir, un no acto.
Según el Código de Ética y Deontología Médica de 2011, (Art.36):
1."El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Y cuando ya no lo sea, permanece su obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo, aún cuando de ello pueda derivarse, a pesar de su correcto uso, un acortamiento de la vida."
Por lo tanto, se da por bueno el adelantamiento de la muerte cuando la vida depende de un tratamiento que el paciente tiene derecho a rechazar. Esto nos lleva a la paradoja de la suerte de la máquina: Ramón Sampedro no podía obtener ayuda para morir, pero Inmaculada Echevarría sí, porque tenía la suerte de estar enchufada a ventilación mecánica. En esos casos la vida es disponible y provocar (o permitir) esa muerte es aceptable. Aunque a algunos les cueste admitirlo, la vida no es sagrada desde la Ley General de Sanidad de 1986. Ahora tenemos que solucionar la situación absurda de la paradoja de la máquina con una ley de eutanasia.
2.‐ El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza de beneficios para el enfermo, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad explícita del paciente a rechazar dicho tratamiento para prolongar su vida. Cuando su estado no le permita tomar decisiones, tendrá en consideración y valorará las indicaciones anteriormente hechas y la opinión de las personas vinculadas responsables.
¿Cuál es la diferencia entre desconectar un respirador e incorporar al suero una dosis letal de un anestésico? ¿La intención? ¿Seguro? No, no lo es. Cuando una persona desea su muerte, como única salida a su sufrimiento, para ella morir es un bien y seguir sufriendo (viviendo) un mal. Su vida no está en manos de dios, sino que ella y solo ella es su titular. Por eso, ante una petición clara, inequívoca y reiterada de morir, la única forma de respetar los principios de no maleficencia (seguir sufriendo es el mal), beneficencia (morir es el bien), autonomía (respetar su voluntad) y justicia (con una asistencia de calidad accesible para todas) es la eutanasia.
3.‐ El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de éste.
El médico con frecuencia ya provoca la muerte, indirectamente con la sedación o la retirada del soporte vital, o directamente en la eutanasia clandestina. Independientemente de que Hipócrates nunca se opuso a la eutanasia, este artículo quedará sin valor cuando se apruebe la ley orgánica de regulación de la eutanasia.
En su afán de oponerse a la muerte voluntaria, ya sea rechazando un tratamiento, con una sedación o una eutanasia, desde los sectores más conservadores de la bioética se ha insistido mucho en el discurso de la intención ("ha sido sin querer", o algo así).
En 2008, seis expertos en bioética publicaron el articulo Ética y muerte digna: propuesta para un uso correcto de las palabras, avalado por una treintena de profesionales, que dice:
"Lo que hace aparentemente especial a esta actuación clínica es que uno de sus posibles efectos secundarios es que, por un mecanismo no del todo aclarado, puede contribuir a acortar el tiempo de vida del paciente. Por eso, para justificar esta práctica, y evitar la acusación de "eutanasia" encubierta, se ha acudido al uso de un antiguo principio moral, el "principio del doble efecto". Este principio dice que, cuando una determinada actuación tiene dos posibles efectos, uno positivo y otro negativo, si la persona actúa buscando intencionadamente el efecto positivo pero como consecuencia de ello se produce además, de manera no buscada, el negativo, la actuación es moralmente correcta. Este tipo de argumentos es el que subyace en el nº 2279 del Catecismo de la Iglesia Católica (tabla 3), así como en el artículo 27.1 del Código de Ética y Deontología Médica 1999 de la OMC. Y es lo que ha dado lugar a atribuir a la sedación el confuso nombre de "eutanasia indirecta".
Quizá apelar a todo esto sea innecesario, pues todas las prácticas clínicas tienen efectos secundarios no deseados ni buscados, y no por eso se invoca continuamente este principio para justificar la conducta de los profesionales cuando esos efectos nocivos indeseables se producen. Basta con actuar correctamente desde el punto de vista científico-técnico y contar con el consentimiento informado del paciente o su representante. Cuando así se hace, se actúa técnicamente y éticamente de manera correcta y conforme a Derecho, sin incurrir en el delito tipificado por el artículo 143 CP."
En 2015, una revisión de la literatura trató de verificar su hipótesis de que 7 años después del artículo de Simón et al. en España no se utiliza correctamente la sedación paliativa. Para la autora, la inclusión del principio del doble efecto indica una comprensión deficiente de la sedación. En la mayoría de artículos ya no se alude a este principio, por lo que puede deducirse que se están abandonando ciertos prejuicios propios del modelo paternalista que subyace en esas interpretaciones y se va dejando paso a un mayor empoderamiento del paciente. La conclusión verificaba su hipótesis de partida: pasados 7 años, la sedación no se realiza conforme a la propuesta de consenso de 2008, ratificada en 2011 por la OMC y la SECPAL.
Descartado el principio del doble efecto como argumento, la sedación estará bien indicada cuando existe un sufrimiento refractario, también de tipo existencial, y un consentimiento explícito. Y estará bien realizada si se utilizan dosis de protocolo. Tanto la inminencia de la muerte, como la intención del profesional de adelantarla, son irrelevantes. Precisamente, la honestidad de la declaración de los médicos de Países Bajos de que realizan sedaciones con la intención de acelerar la muerte ha sido considerada por los críticos integristas como eutanasias no declaradas, cuando no es así. Son sedaciones, sin más, como aquí. Todas deberían tener un consentimiento explícito, y eso debe mejorar, pero no es así, ni en Países bajos, ni en ningún sitio. Y no pasa nada porque adelante la muerte
Muchos profesionales creen que esta argumentación es hipócrita y de que -más allá del procedimiento- no existe una diferencia sólida entre sedación y eutanasia. Como decía un médico, "no me refiero a chorradas como “que al retirar los sedantes, la persona sí se despierta". ¿Qué diferencia hay entre matar directamente a alguien y sedarlo, anulándolo como persona hasta que le llega la muerte? ¿Acaso ese sueño farmacológico no es un sólido anticipo de la muerte próxima e inevitable?"
La intención del profesional en una sedación y una eutanasia es la misma: aliviar el sufrimiento. La intención en la práctica de una eutanasia no es matar a nadie, no tiene ningún interés en provocarle la muerte a su paciente. Su motivación es de respeto a su libertad y de compasión, para evitar un sufrimiento que no se deja aliviar de otra manera. Una conclusión a la que ha llegado fundamentalmente con la persona que solicita su ayuda para morir, pero también con otros profesionales y con sus allegados. Finalmente, si respetáramos el derecho de una persona con un sufrimiento constante a una sedación, en la práctica la diferencia sería morir en cinco minutos o en cinco días.
El contexto clínico de la eutanasia es básicamente el mismo que el de una sedación, pero mucho mejor desde un punto de vista social y familiar, porque la persona enferma conserva su protagonismo hasta el final, es ella la que en todo momento decide y mantiene el control y su dignidad hasta el último segundo de vida.
No hay que tenerle susto a la eutanasia. Nada cambia, solo es otra manera de afrontar la muerte, con mayor control, contando con un equipo sanitario que por mutuo acuerdo se sitúa al mismo nivel. Probablemente la ley de eutanasia sea un alivio que descargue de sospechas la sedación paliativa. Algunos médicos seguirán erre que erre con su principio teológico. La mayoría, esperemos que no. Y también para el acompañamiento con un enfoque paliativo de las personas al final de su vida. Algunos pacientes preferirán una sedación a una eutanasia (y podrán elegirla si su médico se lo permite). Otros preferirán morir en unos minutos, donde y cuando ellos decidan. Porque eutanasia es libertad, afrontamiento, toma de decisiones compartida, deliberación, familia, amigos, despedida..., es una muerte gozosa y en paz.
La sedación también puede serlo, porque hay tantas maneras de morir dignamente como personas.
Como decía Cicely Saunders, "tú me importas por ser tú, importas hasta el ultimo momento de tu vida y haremos todo lo que este a nuestro alcance no solo para ayudarte a morir en paz, sino también a vivir hasta el día que mueras", que si así lo deseas, será cuando tú decidas.
Muchos profesionales creen que esta argumentación es hipócrita y de que -más allá del procedimiento- no existe una diferencia sólida entre sedación y eutanasia. Como decía un médico, "no me refiero a chorradas como “que al retirar los sedantes, la persona sí se despierta". ¿Qué diferencia hay entre matar directamente a alguien y sedarlo, anulándolo como persona hasta que le llega la muerte? ¿Acaso ese sueño farmacológico no es un sólido anticipo de la muerte próxima e inevitable?"
La intención del profesional en una sedación y una eutanasia es la misma: aliviar el sufrimiento. La intención en la práctica de una eutanasia no es matar a nadie, no tiene ningún interés en provocarle la muerte a su paciente. Su motivación es de respeto a su libertad y de compasión, para evitar un sufrimiento que no se deja aliviar de otra manera. Una conclusión a la que ha llegado fundamentalmente con la persona que solicita su ayuda para morir, pero también con otros profesionales y con sus allegados. Finalmente, si respetáramos el derecho de una persona con un sufrimiento constante a una sedación, en la práctica la diferencia sería morir en cinco minutos o en cinco días.
El contexto clínico de la eutanasia es básicamente el mismo que el de una sedación, pero mucho mejor desde un punto de vista social y familiar, porque la persona enferma conserva su protagonismo hasta el final, es ella la que en todo momento decide y mantiene el control y su dignidad hasta el último segundo de vida.
No hay que tenerle susto a la eutanasia. Nada cambia, solo es otra manera de afrontar la muerte, con mayor control, contando con un equipo sanitario que por mutuo acuerdo se sitúa al mismo nivel. Probablemente la ley de eutanasia sea un alivio que descargue de sospechas la sedación paliativa. Algunos médicos seguirán erre que erre con su principio teológico. La mayoría, esperemos que no. Y también para el acompañamiento con un enfoque paliativo de las personas al final de su vida. Algunos pacientes preferirán una sedación a una eutanasia (y podrán elegirla si su médico se lo permite). Otros preferirán morir en unos minutos, donde y cuando ellos decidan. Porque eutanasia es libertad, afrontamiento, toma de decisiones compartida, deliberación, familia, amigos, despedida..., es una muerte gozosa y en paz.
La sedación también puede serlo, porque hay tantas maneras de morir dignamente como personas.
Como decía Cicely Saunders, "tú me importas por ser tú, importas hasta el ultimo momento de tu vida y haremos todo lo que este a nuestro alcance no solo para ayudarte a morir en paz, sino también a vivir hasta el día que mueras", que si así lo deseas, será cuando tú decidas.
Práctica de la sedación
(Guía práctica clínica CP) (Guía de Sedación de la OMC)
La sedación es un tratamiento técnicamente sencillo. La mejor vía de administración es la subcutánea (palomilla bajo la piel con un infusor o un tapón de caucho por el que se va inyectando la medicación para mantener el sueño). Una vez fijada la palomilla el paciente no debe tomar nada por boca (inyectando toda la medicación que necesite).
Las dosis son muy variables. Un tratamiento tipo para iniciar la sedación sería Midazolam (5-10mg), Cloruro Mórfico (5-10mg) y Buscapina® (10mg), cada 4 horas, a través de una palomilla subcutánea, añadiendo Levomepromazina (25mg/12h), según la respuesta.
La morfina, últimamente rechazada más por un prejuicio moral que clínico, es un analgésico con cierto efecto sedante que evita no sólo los dolores de la enfermedad, sino también de la postración (el proceso de morir duele), mejorando el confort al dejar al enfermo “flotando”, sin sensaciones corporales desagradables.
Para conseguir una reducción del nivel de conciencia suficiente como para aliviar el sufrimiento del enfermo, se debe utilizar la dosis necesaria para cada individuo, incrementándola paulatinamente hasta que dé la impresión de que el enfermo no siente nada (no sufre), que duerme plácidamente, con una agonía disimulada por la medicación.
(Guía práctica clínica CP) (Guía de Sedación de la OMC)
La sedación es un tratamiento técnicamente sencillo. La mejor vía de administración es la subcutánea (palomilla bajo la piel con un infusor o un tapón de caucho por el que se va inyectando la medicación para mantener el sueño). Una vez fijada la palomilla el paciente no debe tomar nada por boca (inyectando toda la medicación que necesite).
Las dosis son muy variables. Un tratamiento tipo para iniciar la sedación sería Midazolam (5-10mg), Cloruro Mórfico (5-10mg) y Buscapina® (10mg), cada 4 horas, a través de una palomilla subcutánea, añadiendo Levomepromazina (25mg/12h), según la respuesta.
La morfina, últimamente rechazada más por un prejuicio moral que clínico, es un analgésico con cierto efecto sedante que evita no sólo los dolores de la enfermedad, sino también de la postración (el proceso de morir duele), mejorando el confort al dejar al enfermo “flotando”, sin sensaciones corporales desagradables.
Para conseguir una reducción del nivel de conciencia suficiente como para aliviar el sufrimiento del enfermo, se debe utilizar la dosis necesaria para cada individuo, incrementándola paulatinamente hasta que dé la impresión de que el enfermo no siente nada (no sufre), que duerme plácidamente, con una agonía disimulada por la medicación.
En una situación de sufrimiento intolerable e irreversible, tras iniciarse la sedación el paciente debería alcanzar un sueño profundo (nivel seis de Ramsay) a los pocos minutos (normalmenta menos de 60). Si la evaluación clínica y la toma de decisiones (consentimiento del paciente) han sido correctas, es preferible (y "proprocional") una sedación rápida y profunda a dejar sufrir al paciente y a su familia durante horas o días hasta alcanzar la sedación adecuada (aquella que tranquiiliza a los observadores). La medicación utilizada en la sedación es muy segura, porque tiene dosis máximas muy altas (200mg/d para el midazolam y 300mg para la levopromacina) o, como en el caso de la morfina, inexistentes (no hay una dosis máxima de morfina por via SC). La dosis varían según la tolerancia individual, sin que en ningún caso se provoque la muerte.
Morir dormido no evita que el proceso pueda percibirse como desagradable. Por un lado, es una decisión relacionada con la “muerte social” del individuo, que jamás volverá a relacionarse con el mundo. Por otro, una vez dormido, se trata de un cuerpo, gravemente enfermo, que continúa deteriorándose durante horas o días hasta que por una insuficiencia respiratoria, renal o multiorgánica, llega a la extenuación y falla definitivamente, en una agonía camuflada por la medicación, pero existente.
Una vez alcanzada la situación de “no sufrimiento” (sueño profundo), la sedación suele durar de 24 o 48 horas. Un periodo en el que la familia asume y espera serenamente la muerte de su ser querido. Prolongar la sedación durante días puede llevar a la familia al agotamiento físico y emocional por un acompañamiento en el que van contando cada minuto y cada hora, en una situación que pueden llegar a vivir como absurda. Para evitar este encarnizamiento, en la fase de últimos días se debe limitar el esfuerzo terapéutico: suspender la hidratación o cualquier otra medida de soporte que contribuya a alargar el proceso de morir y el sufrimiento de los familiares. En la agonía la implicación emocional de los allegados es intensa, por ello la presencia profesional, acompañando, trasmitiendo seguridad y serenidad es determinante para que esta experiencia no solo sea llevadera, sino incluso gratificante.
Ver infografía
Morir dormido no evita que el proceso pueda percibirse como desagradable. Por un lado, es una decisión relacionada con la “muerte social” del individuo, que jamás volverá a relacionarse con el mundo. Por otro, una vez dormido, se trata de un cuerpo, gravemente enfermo, que continúa deteriorándose durante horas o días hasta que por una insuficiencia respiratoria, renal o multiorgánica, llega a la extenuación y falla definitivamente, en una agonía camuflada por la medicación, pero existente.
Una vez alcanzada la situación de “no sufrimiento” (sueño profundo), la sedación suele durar de 24 o 48 horas. Un periodo en el que la familia asume y espera serenamente la muerte de su ser querido. Prolongar la sedación durante días puede llevar a la familia al agotamiento físico y emocional por un acompañamiento en el que van contando cada minuto y cada hora, en una situación que pueden llegar a vivir como absurda. Para evitar este encarnizamiento, en la fase de últimos días se debe limitar el esfuerzo terapéutico: suspender la hidratación o cualquier otra medida de soporte que contribuya a alargar el proceso de morir y el sufrimiento de los familiares. En la agonía la implicación emocional de los allegados es intensa, por ello la presencia profesional, acompañando, trasmitiendo seguridad y serenidad es determinante para que esta experiencia no solo sea llevadera, sino incluso gratificante.
Ver infografía
Entradas en este blog